СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, претендующем на получение социальных услуг <1>:
ФИО (последнее - при наличии) _____________________________________________
Дата рождения _____________ Социальная категория __________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ______ N ________ от ___________
выдан _____________________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________