ОТЧЕТ
о количестве и перечне лекарственных препаратов, реализованных
населению в отчетном периоде в рамках дополнительного
лекарственного обеспечения
___________________________________________________________________________
Наименование аптечной организации
___________________________________________________________________________
Наименование пункта отпуска лекарственных препаратов
Дата предоставления отчета:
Отчет предоставлен за период с ___.___.____ по ___.___.____
N п/п | МНН лекарственного препарата | Торговое наименование лекарственного препарата/форма выпуска лекарственного препарата | Количество отпущенного препарата, единиц | Цена лекарственного препарата розничная за 1 упаковку, рублей | Розничная стоимость лекарственных препаратов, рублей | Сумма, предъявленная к возмещению за счет субсидии, за 1 упаковку, рублей | Общий размер средств, предъявленных к возмещению за счет субсидии, рублей | Цена, оплаченная гражданами за 1 упаковку, рублей | Общий размер средств, оплаченных гражданами, рублей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 = 4 * 5 | 7 | 8 = 4 * 7 | 9 = 5 - 7 | 10 = 4 * 9 |
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
5. | |||||||||
... | |||||||||
ИТОГО | |||||||||
Руководитель аптечной организации _________________________ _______________
Ф.И.О. подпись
м.п.