УВЕДОМЛЕНИЕ о нахождении в режиме изоляции в условиях обсерватора
Гражданин, прибывший на территорию Республики Крым из другого субъекта Российской Федерации, не имеющий регистрации по месту пребывания или по месту жительства в Республике Крым и (или) собственности на жилые помещения и (или) нежилые помещения (апартаменты, эллинги, дачные и садовые дома) на территории Республики Крым: Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________ Адрес регистрации _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Адрес проживания _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Конечный пункт прибытия (адрес) ____________________________________________ __________________________________________________________________________ Контактный номер телефона _________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность __________________________________________ __________________________________________________________________________ обязан обеспечить изоляцию в условиях обсерватора на срок 14 календарных дней со дня прибытия в Республику Крым для непрерывного медицинского наблюдения и обследования по адресу: __________________________________________________________________________ Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на гражданина: __________________________________________________________________________ Об ответственности, предусмотренной статьей 20.6.1 КоАП РФ, предупрежден. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных. | |
Дата __________ | Подпись/Ф.И.О. __________________________________ |