Форма
Утверждаю
___________________________________
(указываются наименование должности
___________________________________
руководителя организации
___________________________________
государственной или
___________________________________
частной систем здравоохранения,
___________________________________
его инициалы, фамилия)
_____________ "__" ________ 20__ Г.
(подпись) (дата)
МП
АКТ о расследовании случая заражения медицинского работника или иного работника новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей
N ___________ от "__" __________ 20__ г.
1. Комиссия в составе <1>: ___________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество, должности
членов комиссии)
образованная приказом _____________________________________________________
(указываются приказ организации государственной или частной
___________________________________________________________________________
систем здравоохранения, его реквизиты (полное наименование организации
___________________________________________________________________________
государственной или частной систем
___________________________________________________________________________
здравоохранения, дата и номер); юридический адрес организации
__________________________________________________________________________,
государственной или частной систем здравоохранения)
провела расследование случая заражения медицинского работника (иного
работника) (нужное подчеркнуть) ___________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество; число,
__________________________________________________________________________
месяц, год рождения; занимаемая должность; стаж работы в должности; адрес
__________________________________________________________________________
проживания медицинского работника (иного работника)
новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (далее - коронавирусная инфекция).
2. Комиссией установлено, что к трудовым (должностным) обязанностям
медицинского работника (иного работника) (нужное подчеркнуть) относятся: __
___________________________________________________________________________