ОГКУ "Центр социальной
поддержки населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ____________ СНИЛС: ______________
2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту
жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном
порядке): _________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
3. Контактные данные:
телефон: __________, адрес электронной почты (при наличии): _______________
4. Документ, удостоверяющий личность:
Серия | Дата рождения | Место рождения | |||
Номер | Дата выдачи | Дата регистрации |
5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение меры
социальной поддержки)
N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи) | Степень родства с заявителем | Адрес регистрации (временной регистрации) | Адрес проживания |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 |
6. К заявлению прилагаю следующие документы:
Наименование документа | Реквизиты документа | |||
Серия | Номер | Дата выдачи | Срок действия | |
7. Прошу назначить (продлить, прекратить):
N | Наименование меры социальной поддержки | Назначить выплату | Продлить выплату | Прекратить выплату |
1 | x | x | ||
2 | x | x | ||
3 | x | x |
8. Дополнительные сведения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю. Подпись ____________
(подпись заявителя)