"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Принятие
решения о выдаче или об отказе
в выдаче разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной
собственности, а также на землях или
земельном участке, государственная
собственность на которые не разграничена,
без предоставления земельного участка
и установления сервитута"
Главе города Тамбова
Тамбовской области
Заявитель __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя,
фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
____________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
заявителя (представителя заявителя),
____________________________________________________
почтовый адрес, адрес электронной почты, N телефона
для связи (для физического лица)
____________________________________________________
(наименование, местонахождение,
организационно-правовая форма ОГРН/ИНН)
____________________________________________________
(N телефона для связи, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной собственности, а также на землях или земельном
участке, государственная собственность на которые не разграничена, без
предоставления земельного участка и установления сервитута, находящегося по
адресу: ___________________________________________________________________
_________________________________________________ площадью _______________,
с кадастровым номером (координаты характерных точек границ территории в
случае, если планируется использование земель или части земельного участка)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на срок __________________________________________________________________.