"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной
собственности, а также на землях
или земельном участке, государственная
собственность на которые не разграничена,
без предоставления земельного участка и
установления сервитута для размещения
объектов либо об отказе в использовании
земель или земельного участка на территории
городского округа - город Тамбов"
Главе города Тамбова
Тамбовской области
Заявитель __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя,
фамилия, имя, отчество представителя заявителя,
____________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
заявителя (представителя заявителя),
____________________________________________________
почтовый адрес, адрес электронной почты, N телефона
для связи (для физического лица)
____________________________________________________
(наименование, местонахождение,
организационно-правовая форма ОГРН/ИНН)
____________________________________________________
(N телефона для связи, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить использование земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной собственности, а также на землях или земельном
участке, государственная собственность на которые не разграничена, без
предоставления земельного участка и установления сервитута для размещения
объектов __________________________________________________________________
____________________________________________________ площадью ____________,
с кадастровым номером (координаты характерных точек границ территории в
случае, если планируется использование земель или части земельного участка)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на срок (при размещении и эксплуатации элементов благоустройства территории