"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование акта приемочной комиссии
о завершении переустройства и (или)
перепланировки, и (или) иных работ
в жилом помещении при переводе жилого
помещения в нежилое и нежилого помещения
в жилое" на территории городского
округа - город Тамбов
Главе города Тамбова
Тамбовской области
Заявитель _____________________________
(для физических лиц: Ф.И.О.,
_______________________________________
паспортные данные, для юридических лиц:
_______________________________________
наименование, организационно-правовая
_______________________________________
форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)
_______________________________________
(почтовый индекс и адрес проживания или
места нахождения)
_______________________________________
Тел. __________________________________
e-mail ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление муниципальной услуги "Согласование акта приемочной
комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки, и (или) иных
работ в жилом помещении при переводе жилого помещения в нежилое
и нежилого помещения в жилое" на территории городского округа - город
Тамбов
Место нахождения помещения: ___________________________________________
(указать адрес)
Прошу разрешить перевод ________________ помещения в _________________,
(жилого, нежилого) (нежилое, жилое)
принадлежащего на основании _______________________________________________
(указать основание возникновения права)