"Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование акта приемочной комиссии
о завершении переустройства и (или)
перепланировки, и (или) иных работ
в жилом помещении при переводе жилого
помещения в нежилое и нежилого помещения
в жилое" на территории городского
округа - город Тамбов
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства заявителя)
основной документ, удостоверяющий личность (далее - субъект) ______________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя (заполняется при обращении
представителя заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства представителя)
основной документ, удостоверяющий личность представителя (далее -
представитель субъекта): _________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)
действующего(ей) на основании _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, его
серия, номер, дата выдачи)
на основании статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое согласие администрации города Тамбова
Тамбовской области (г. Тамбов, ул. Коммунальная, д. 6) и комитету
архитектуры и градостроительства администрации города Тамбова Тамбовской