Руководителю Государственной службы
Чувашской Республики по делам юстиции
от __________________________________
(наименование должности)
_____________________________________
(Ф.И.О.)
УВЕДОМЛЕНИЕ об отказе в получении почетного или специального звания, награды иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения, в том числе религиозного, или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения _________________
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем,
за какие заслуги награжден(а) и кем)
"____" __________ 20___ г. ______________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)