Экстренное извещение о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении)
Наименование медицинской организации (отделение) | |
Наименование муниципального образования | |
Ф.И.О. пациента | |
пол | |
дата рождения | |
дата госпитализации | |
место постоянного жительства | |
Диагноз до возникновения ятрогении | основное заболевание: осложнения: сопутствующие заболевания: |
Ятрогения по виду медицинского вмешательства связана с: (нужное подчеркнуть) | - медикаментозной терапией; - хирургическим вмешательством; - диагностическими процедурами; - профилактическими мероприятиями |
Диагноз ятрогенной патологии | |
Степень тяжести состояния пациента на момент заполнения экстренного извещения | |
Сведения о причинах, повлекших ятрогению (условия и обстоятельства) | |
О комплексе проводимых мероприятий | |
Дата передачи информации | |
Ф.И.О. руководителя медицинской организации, подпись | |
Ф.И.О. исполнителя, телефон | |