Об утверждении административного регламента Министерства инвестиций, развития предпринимательства и рыбного хозяйства Мурманской области по предоставлению государственной услуги "Выдача лицензий на розничную продажу алкогольной продукции и розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (за исключением лицензий на розничную продажу вина, игристого вина (шампанского), осуществляемую сельскохозяйственными товаропроизводителями)"

"__" _______________ 20_ г.

     (дата составления акта)

_________________________

(место составления акта)

______________________________

(время составления акта)

По адресу/адресам: _________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________________ проверка в отношении:

(внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"__" ________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ___ час. __ мин., продолжительность ___

"__" ________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ___ час. __ мин., продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(-ы) (заполняется при проведении выездной проверки): ________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

__________________________________________________________________________

Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: _________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствие сведений, содержащихся в представленных заявлении и документах юридического лица, установленным лицензионным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ____________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых лицензирующим органом, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________

____________________________________________________

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________

____________________________________________________

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________________

__________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

__________________________

(должность должностного лица лицензирующего органа)

___________________

(подпись)

___________________________

(Ф.И.О.)

__________________________

(должность должностного лица лицензирующего органа)

___________________

(подпись)

___________________________

(Ф.И.О.)

С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями получил (-а):

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"__" ____________ 20_ г. ______________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(-их) проверку)