(в ред. постановления администрации Костромской области от 28.08.2020 N 377-а)
ФОРМА
КАРТА
расчета оплаты за предоставление социальных услуг
Получатель социальных услуг _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Период оплаты | Среднедушевой доход, рублей | Предельная величина среднедушевого дохода, рублей | Расчетная предельная величина за социальные услуги, рублей | Наименование услуги | Сумма к оплате, рублей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Руководитель или иное уполномоченное лицо поставщика социальных услуг
_____________ ____________________________________________
(подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)