Заявление
о перечислении на расчетный счет страховой организации
бюджетных средств (части начисленной страховой премии,
начисленной по договору сельскохозяйственного страхования)
в размере __________ процентов
Заявитель:
___________________________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)
___________________________________________________________________________
(муниципального района/городского округа/муниципального округа)
Прошу перечислить страховой взнос в размере _________ процентов начисленной
страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования
___________________________________________________________________________
(наименование, реквизиты договора)
на счет страховой организации _____________________________________________
(наименование страховой организации)
по следующим реквизитам: _________________________________________________.
Соответствие требованиям пункта 4 Порядка предоставления из областного
бюджета Тверской области субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям
на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных
по договорам сельскохозяйственного страхования в области растениеводства,
утвержденного Правительством Тверской области, подтверждаю.
Об ответственности за представление заведомо недостоверной информации
и фиктивных документов предупрежден.
Документы на ______ листах прилагаются.
Руководитель организации/крестьянского (фермерского)
хозяйства/ индивидуальный предприниматель -
сельскохозяйственный товаропроизводитель _______________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)