"Приложение N 4
___________________________________________
(в орган, осуществляющий выдачу разрешения
на строительство)
от кого: __________________________________
(полное наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/
Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________
(ИНН; юридический и почтовый адреса/
___________________________________________
/для физ. лица - адрес места жительства,
данные документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________
(Ф.И.О. руководителя; телефон)
___________________________________________
(банковские реквизиты)
Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство
Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__" _______ г.
N ____ по объекту _________________________________________________________
(наименование и адрес объекта капитального строительства)
в связи с необходимостью продления срока действия разрешения ______________
__________________________________________________________________________.
(указать причину и реквизиты документов, необходимых для внесения изменений
в разрешение на строительство, срок продления действия разрешения)
Решение о внесении изменений в разрешение на строительство от
"__" _______ г. N _________ прошу направить в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью / на бумажном носителе.
(нужное подчеркнуть)
Приложения:
___________________________________________________________________________
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
____________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
(при наличии)"