Дата проверки | Наименование контрольного органа | Тема проверки | Результаты проверки | Меры по результатам проверки |
Руководитель | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Исполнитель | |||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (телефон) | ||||
"___" ________________ 20__ г." |