В ________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора) | ||||||||
От ______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) Индекс _______ Адрес _____________________________________________________ Тел. _______________________ ОГРН (ОГРНИП) ______________ ИНН ___________ Электронная почта ________________________________________________________ | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу ___________________________________________________________________ (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность) | ||||||||
(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром) | ||||||||
Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть) Степень потенциального биомеханического риска RB-___________ Вид аттракциона __________________________________________________________ Тип аттракциона __________________________________________________________ Заводской N __________________, год выпуска _______________________________ Организация-изготовитель __________________________________________________ | ||||||||
Эксплуатант ______________________________________________________________ (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН) Аттракцион установлен по адресу ____________________________________________ Географические координаты _________________________________________________ Перечень прилагаемых документов: | ||||||||
1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ | ||||||||
(подпись лица, подающего заявление) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||||
Отметка о принятии документов | "__" __________ 20__ г. | |||||||
(подпись государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
По результатам рассмотрения заявления: | ||||||||
выданы: | ||||||||
свидетельство о государственной регистрации _________________________ государственный регистрационный знак ______________________________ решение от "__" ___________ 20__ г. N ______________________ на ____ л. (ненужное зачеркнуть) | ||||||||
возвращены документы, указанные в пунктах перечня прилагаемых документов | ||||||||
(перечислить) | ||||||||
(подпись государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
"__" _________ 20__ г. | ||||||||
(подпись лица, получившего документы) | фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||