Карточка заявителя
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и Положением об обработке персональных данных заявителей при их обращении в Государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Белгородской области с соответствующими государственными инспекциями городов и районов, утвержденным приказом инспекцией гостехнадзора Белгородской области от ____________ г. N _______:
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) Паспорт, серия ______ N _______, выдан _____________________________________ | |||
(кем, когда) | |||
________________________________________________________________________, проживающий по адресу ___________________________________________________ _____________________________________________________________________, даю свое согласие на обработку, хранение и предоставление моих персональных данных третьим лицам государственной инспекции гостехнадзора | |||
(должность, фамилия, имя, отчество) Белгородской области в целях осуществления деятельности, предусмотренной Положением, при предоставлении государственной услуги по ______________________________________________________________________ (указать государственную услугу) В _______________________________ форме, бессрочно. (документальной/электронной/устной) | |||
(дата) | (подпись) | ||