"Приложение 6
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей | |||||
Я, ____________________________________________________________________, | |||||
адрес представителя заявителя: | , | ||||
(указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) | |||||
телефон: _________________________________________________________________, | |||||
прошу назначить | , | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||
адрес заявителя: ___________________________________________________________ | |||||
, | |||||
(указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) | |||||
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в системе обязательного пенсионного страхования __________________________________________________, паспортные данные заявителя: | |||||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг; 2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива; 3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа. (ненужное зачеркнуть) | ||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||
является | . | |
(указать категорию льготника) | ||
Документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки, | ||
выдан | . | |
(указать, когда и кем выдан документ) | ||
Заявитель является (отметить нужное): одиноко проживающим гражданином (зарегистрированные совместно с заявителем в жилом помещении граждане отсутствуют); гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из следующих зарегистрированных совместно с заявителем в жилом помещении граждан: | ||
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
<*> Сообщаю, что на день смерти гражданина | |
(фамилия, имя, отчество умершего гражданина) | |
совместно с ним были зарегистрированы следующие члены семьи: | |
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
________________
* Сведения заполняют представители заявителей, относящихся к следующим категориям граждан:
- семьям, потерявшим кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также семьям умерших инвалидов, на которых распространялись меры социальной поддержки, указанные в статье 14 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";
- семьям, в том числе вдовам (вдовцам) умерших участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, в соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";
- семьям, потерявшим кормильца из числа граждан, указанных в статьях 2 и 3 Федерального закона "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", в случае, если смерть кормильца явилась следствием воздействия радиации в результате аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";