N запроса | ||||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | ||||||
Данные заявителя (юридического лица) | ||||||
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | ||||||
Организационно-правовая форма юридического лица | ||||||
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | ||||||
ОГРН | ||||||
Юридический адрес | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Почтовый адрес | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
УВЕДОМЛЕНИЕ
Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию
(ненужное зачеркнуть) от "__" ________ 20__ г. N __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на ____ месяца(ев).
В связи с тем, что ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
При этом сообщаю: | |||||||
Правоустанавливающие документы на земельный участок (наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком) | Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.1 пункта 2.6 настоящего административного регламента | ||||||
Решение об образовании земельных участков, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления (наименование органа выдавшего заключение; N и дата утверждения) | Заполняется в случаях, предусмотренных подпунктами 4.2, 4.3 пункта 2.6 настоящего административного регламента | ||||||
Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата градостроительного плана земельного участка) | Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.3 пункта 2.6 настоящего административного регламента | ||||||
Решение о предоставлении права пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии) | Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.4 пункта 2.6 настоящего административного регламента | ||||||
Решение о переоформлении лицензии на право пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии) | Заполняется в случае, предусмотренном подпунктом 4.4 пункта 2.6 настоящего административного регламента | ||||||
Представлены следующие документы | |||||||
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
Место получения результата предоставления услуги | |||||||
Способ получения результата | |||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество | |||||||
Дата рождения | |||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Вид | |||||||
Серия | Номер | ||||||
Выдан | Дата выдачи | ||||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Контактные данные | |||||||
Дата | Подпись/ФИО | ||||||