ФОРМА
СПРАВКА
для расчета размера субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по заключенным договорам сельскохозяйственного страхования сельскохозяйственных животных
__________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)
Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с государственной поддержкой: _______________________________________________________
Номер договора страхования: ___________ Дата заключения _______________
N п/п | Наименование показателя | Наименование вида сельскохозяйственных животных согласно Плану сельскохозяйственного страхования на текущий год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
крупный рогатый скот (за исключением телят в возрасте до 2 мес.) | мелкий рогатый скот (за исключением козлят/ягнят в возрасте до 4 мес.) | свиньи (за исключением поросят в возрасте до 4 недель) | птица яйценоских и мясных пород, цыплята-бройлеры | другое | Семьи пчел | Всего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
всего | в т.ч. по половозрастным группам | всего | в т.ч. по половозрастным группам | всего | в т.ч. по половозрастным группам | всего | в т.ч. | всего | в т.ч. по половозрастным группам | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
по половозрастным группам | цыплята-бройлеры | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | |||||||
1 | Общее поголовье животных, страхование которых подлежит государственной поддержке, голов/пчелосемей | X | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Поголовье застрахованных животных, голов/пчелосемей | X | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Страховая стоимость, руб. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Страховая сумма, руб. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Страховой тариф, % | X | X | X | X | X | X | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Участие страхователя в страховании рисков, % | X | X | X | X | X | X | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Начисленная страховая премия, руб. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса), руб. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | Запрашиваемый размер субсидии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, отраженных в настоящем расчете размера субсидий, подтверждаю.
Руководитель | __________ (подпись) | ______________ (Ф.И.О. (при наличии отчества)) | Главный бухгалтер <*> | __________ (подпись) | ______________ (Ф.И.О. (при наличии отчества)) |
М.П. <**> "____" ___________________ 20__ г. | |||||
________________
* Заполняется при наличии главного бухгалтера.
** Оттиск печати ставится при наличии печати.