Согласие на обработку специальных категорий персональных данных (рекомендуемая форма)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес заявителя или члена его семьи,
___________________________________________________________________________
номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате
выдачи
_________________________________________________________________________),
указанного документа и выдавшем его органе)
в лице представителя _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
___________________________________________________________________________
номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о
дате выдачи
_________________________________________________________________________),
указанного документа и выдавшем его органе)
действующего на основании _________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа,
______________________________________________________________________ <1>,
подтверждающего полномочия этого представителя)
даю согласие Администрации города Тюмени (в лице административного
департамента), государственному казенному учреждению Тюменской области
"Центр обеспечения мер социальной поддержки" на обработку моих персональных
данных о состоянии моего здоровья с целью предоставления социальной выплаты
как гражданину, оказавшемуся в трудной жизненной ситуации. Для этой цели
разрешаю совершение с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств следующих действий: сбор, запись,
систематизацию, хранение, извлечение, использование, предоставление,
удаление, уничтожение указанных персональных данных.