О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 17.07.2017 N 365-пк
Приложение 1
к Регламенту
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ
В Администрацию города Тюмени
Я, ________________________________________________, _________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (дата рождения)
в лице представителя _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
действующего на основании ____________________________________________ <1>,
(указывается документ, на основании которого он действует)
адрес регистрации заявителя по месту жительства: __________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания заявителя: __________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
являюсь ___________________________________________________________________
(указывается льготная категория в соответствии с п. 1.2 Регламента)
смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):
да _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака)
нет
прошу предоставить социальную выплату для _________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать цель предоставления социальной выплаты)
так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства, объективно нарушающие
___________________________________________________________________________