Уполномоченной организации
_______________________________________
от _______________________________________
_______________________________________
адрес _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Заявление
о возмещении и (или) финансовом обеспечении расходов на оказание
гражданам медицинской помощи и (или) обеспечение
отдельными техническими средствами реабилитации за пределами
Тюменской области и (или) Российской Федерации
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения получателя;
___________________________________________________________________________
1.1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения доверенного лица <*>;
___________________________________________________________________________
2. Сведения о документе, удостоверяющем личность получателя;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.1. Сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица <*>;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о месте жительства/месте пребывания получателя, о месте его
фактического проживания;