В Уполномоченную организацию
________________________________________
наименование уполномоченной организации
от _______________________________________
_______________________________________
адрес _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
тел. _______________________________________
Согласие
на передачу информации, относящейся к врачебной тайне,
персональных данных
Я _____________________________________________________________________
получатель паспорт __________________________________________________ выдан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я <*> ______________________________________________________ доверенное
лицо паспорт ________________________________________________________ выдан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для возмещения и (или) финансового обеспечения расходов на оказание
гражданам медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими
средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской
Федерации в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области
от 26.10.2011 N 366-п настоящим документом выражаю свое согласие на
предоставление, обработку, передачу, уничтожение персональных данных, а
также сбор, передачу информации, относящейся к врачебной тайне, с
соблюдением требований Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Федеральным