В Уполномоченную организацию
_______________________________________________
наименование уполномоченной организации
от _______________________________________
_______________________________________
адрес _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
тел. _______________________________________
Отчет
о целевом использовании денежных средств
В соответствии с ______ в связи с перечислением мне денежных средств на
возмещение и (или) финансовое обеспечение медицинской помощи за пределами
Тюменской области, Российской Федерации и (или) обеспечении отдельными
техническим средствами реабилитации предоставляю отчет о целевом
использовании денежных средств с приложением документов, подтверждающих
произведенные расходы:
1. _________________;
2. _________________;
...
Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют приложенным к
нему документам.
"____" ______________ 20___ г.
_____________ (____________________________)
Подпись расшифровка подписи