____________________________________________

                              (наименование органа местного самоуправления)

                               от _________________________________________

                                               (ф.и.о.)

                               ___________________________________________,

                               паспорт ____________________________________

                                         (серия, номер, кем, когда выдан)

                               ___________________________________________,

                               проживающего (ей) по адресу: _______________

                               ____________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу включить меня, __________________________________________________

                                           (ф.и.о.)

в  состав  участников  мероприятий  по  улучшению жилищных условий граждан,

проживающих  и  работающих  на  сельских  территориях  Омской  области либо

изъявивших  желание  переехать  на  постоянное место жительства на сельские

территории   Омской  области  и  работать  там,  в  рамках  государственной

программы  Российской Федерации "Комплексное развитие сельских территорий",

утвержденной  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 31 мая

2019 года N 696.

    Жилищные условия планирую улучшить путем ______________________________

___________________________________________________________________________

   (строительство жилого дома, реконструкция путем пристраивания жилого

 помещения к имеющемуся жилому дому, участие в долевом строительстве жилых

   домов (квартир), приобретение жилого помещения (жилого дома) - нужное

                                 указать)

в _________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования, в котором гражданин желает

                    приобрести (построить) жилое помещение)

    Состав семьи:

жена (муж) ________________________________________________________________

                   (ф.и.о.)                             (дата рождения)

проживает по адресу: _____________________________________________________;

дети _______________________________________________ ______________________

                   (ф.и.о.)                             (дата рождения)

проживает по адресу: _____________________________________________________;

____________________________________________________ ______________________

                   (ф.и.о.)                             (дата рождения)

проживает по адресу: _____________________________________________________.

    Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

____________________________________________________ _____________________;

                   (ф.и.о.)                             (дата рождения)

____________________________________________________ _____________________;

                   (ф.и.о.)                             (дата рождения)

____________________________________________________ _____________________.

                   (ф.и.о.)                             (дата рождения)

    С  условиями  участия  в  мероприятиях  по  улучшению  жилищных условий

граждан,  проживающих  и  работающих на сельских территориях Омской области

либо  изъявивших  желание  переехать  на  постоянное  место  жительства  на

сельские территории Омской области и работать там, в рамках государственной

программы  Российской Федерации "Комплексное развитие сельских территорий",

утвержденной  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 31 мая

2019 года N 696, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

_____________________________ ______________________ ______________________

    (ф.и.о. заявителя)          (подпись заявителя)         (дата)

    Совершеннолетние члены семьи:

1) _________________________________________________ _____________________;

                   (ф.и.о., подпись)                        (дата)

2) _________________________________________________ _____________________;

                   (ф.и.о., подпись)                        (дата)

3) _________________________________________________ _____________________;

                   (ф.и.о., подпись)                        (дата)

4) _________________________________________________ _____________________.

                   (ф.и.о., подпись)                        (дата)

    К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

2) _______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

3) _______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

4) _______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

5) _______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

6) _______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

7) _______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

8) _______________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

9) _______________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)

    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления)

на  обработку  моих  персональных  данных,  в  том  числе  на сбор, запись,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,    передачу    (предоставление,    доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление и уничтожение своих персональных данных, совершаемые

с  использованием  средств  автоматизации  и  (или) без использования таких

средств:

    - фамилии, имени, отчества;

    - года, месяца, числа и места рождения;

    -  адреса регистрации по месту жительства, временной регистрации, места

пребывания, номера телефона;

    - семейного и социального положения, состава семьи;

    - должности;

    - сведения о трудовой деятельности;

    -   номера   страхового   свидетельства   государственного  пенсионного

страхования;

    - идентификационного номера налогоплательщика.

    Обработку персональных данных разрешаю бессрочно.

    Оставляю  за  собой  право отзыва данного согласия по моему письменному

заявлению.

_______________________________ _______________________ ___________________

      (ф.и.о. заявителя)          (подпись заявителя)        (дата)

       Министерство сельского хозяйства, пищевой и перерабатывающей

                       промышленности Омской области

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО

           о предоставлении социальной выплаты на строительство

               (приобретение) жилья в сельской местности, не

                        являющегося ценной бумагой

                                                                   N ______

    Настоящим          свидетельством          удостоверяется,          что

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

     гражданина - владельца свидетельства, наименование, серия и номер

___________________________________________________________________________

          документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)