Учреждение: _______________________________ | Гражданин: ________________________________ | ||
Юридический/почтовый адрес: _______________________________ ИНН __________________________ КПП __________________________ Плательщик: _______________________________ Расчетный счет: _______________________________ Банк Отделение Пермь, г. Пермь БИК ___________________________ ОКПО _________________________ ОГРН _________________________ | Адрес места регистрации: ________________________________ ________________________________ Паспорт: ________________________________ ________________________________ ________________________________ | ||
_______________ (ФИО) | /__________________/ (подпись) | ______________ (ФИО) | /__________________/ (подпись) |
"____" ______________ 20___ г. М.П. | "____" ______________ 20___ г. |