О внесении изменений в Постановление Правительства Пермского края от 26 октября 2018 г. N 624-п "Об утверждении Порядка расчета и предоставления субсидий пострадавшим гражданам из бюджета Пермского края на оплату целевого взноса, подлежащего внесению в кооператив для оплаты стоимости завершения строительства многоквартирного дома, включенного в реестр проблемных объектов"

     В Государственное казенное

     учреждение Пермского края

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(ФИО гражданина - участника строительства, представителя гражданина - участника строительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении гражданину - участнику строительства

субсидии из бюджета Пермского края на оплату целевого

взноса, подлежащего внесению в кооператив для оплаты

стоимости завершения строительства многоквартирного дома,

включенного в единый реестр проблемных объектов

Прошу предоставить

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения гражданина - участника строительства)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения гражданина - участника строительства)

субсидию из бюджета Пермского края на оплату целевого взноса, подлежащего внесению в

(организационно-правовая форма, полное наименование)

для оплаты завершения строительства многоквартирного дома, включенного в единый реестр проблемных объектов.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

паспорт: серия N

выдан:

дата выдачи:

Адрес регистрации по месту жительства:

Адрес фактического проживания:

Телефон:

Электронная почта:

Адрес жилого помещения в многоквартирном

доме:

Площадь жилого помещения в многоквартирном доме:

Доля граждан в праве на жилое помещение (указывается, если приобретателем по гражданско-правовому договору выступают несколько граждан - участников строительства)

Реквизиты договора участия в долевом строительстве (договора уступки права требования объекта долевого строительства, иного договора или документа, подтверждающего право требования):

Категория гражданина(-ан):

Состав семьи гражданина:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Предыдущие фамилия, имя, отчество (в случае изменения)

Степень родства

Дата рождения

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

1

2

3

4

5

6

1

2

...

Реквизиты документа, подтверждающего членство в кооперативе:

Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) субсидии прошу:

выдать на руки в уполномоченной организации после предварительного уведомления о готовности посредством телефонной связи;

отправить на электронную почту: ___________________________________________

отправить почтой по адресу: _______________________________________________

С Порядком расчета и предоставления субсидий гражданам - участникам строительства из бюджета Пермского края на оплату целевого взноса, подлежащего внесению в кооператив для оплаты стоимости завершения строительства многоквартирного дома, включенного в единый реестр проблемных объектов, утвержденным Постановлением Правительства Пермского края от 26 октября 2018 г. N 624-п, ознакомлен(ы), с условиями предоставления субсидии согласен(ы).

__________________ / ____________________________ / "____" ___________ 20____ г.

(подпись, ФИО гражданина - участника строительства или его представителя)

__________________ / ____________________________ / "____" ___________ 20____ г.

(подпись, ФИО члена семьи гражданина - участника строительства или его представителя)

__________________ / ____________________________ / "____" ___________ 20____ г.

(подпись, ФИО члена семьи гражданина - участника строительства или его представителя)

Уведомлен о том, что предоставление недостоверных или заведомо ложных сведений влечет принятие решения об отказе в предоставлении субсидии на оплату целевого взноса, подлежащего внесению в кооператив для оплаты стоимости завершения строительства многоквартирного дома, включенного в единый реестр проблемных объектов.

__________________ / ____________________________ / "____" ___________ 20____ г.

(подпись, ФИО гражданина - участника строительства или его представителя)

__________________ / ____________________________ / "____" ___________ 20____ г.

(подпись, ФИО члена семьи гражданина - участника строительства или его представителя)

__________________ / ____________________________ / "____" ___________ 20____ г.

(подпись, ФИО члена семьи гражданина - участника строительства или его представителя)

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

__________________ / ____________________________ / "____" ___________ 20____ г.

(подпись, ФИО гражданина - участника строительства или его представителя)

__________________ / ____________________________ / "____" ___________ 20____ г.

(подпись, ФИО члена семьи гражданина - участника строительства или его представителя)

__________________ / ____________________________ / "____" ___________ 20____ г.

(подпись, ФИО члена семьи гражданина - участника строительства или его представителя)

Заявление принято, подпись гражданина заверяю.

__________________ / ____________________________ / "____" ___________ 20____ г.

(должность, ФИО, подпись должностного лица, принявшего заявление)"