Об организации паллиативной медицинской помощи населению Чеченской Республики

Дата _____________

Посещение: первичное

Цель  посещения  (нужное подчеркнуть):  оценка  медико-социального  статуса

пациента: характеристика функционального состояния пациента, ознакомление с

условиями   жизни,   изучение   возможных   факторов   риска  (медицинских,

социальных, бытовых), исследование сложившихся проблемных ситуаций.

Жалобы пациента (в том числе со слов родственников): ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез жизни _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез    заболевания   (указывается, где   и   когда  поставлен  диагноз,

проведенное лечение, указать  выраженность  болевого синдрома по 5-балльной

шкале   (если   есть),   кратность   и  длительность  приема  наркотических

анальгетиков;  эффект  от  обезболивающей  терапии  по  10-балльной  шкале;

указать, какие лекарственные препараты принимает регулярно, и т.д.) _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________