ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОКАЗАНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Я,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или его представителя)
"___" ________ г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу _____________
___________________________________________________________________________
ознакомлен(а) с заключением Врачебной комиссии специалистов о наличии у
меня показаний ____________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
к проведению паллиативной медицинской помощи.
Подтверждаю, что я получил(а) полную информацию о своем заболевании,
объеме проведенного лечения, текущем клиническом состоянии, вероятном
реабилитационном прогнозе и потенциале основного заболевания, сопутствующих
состояний и осложнений.
Я осознаю, что основной целью моего лечения в настоящее время является
поддержание максимально высокого качества моей жизни. Мне известно, что эта
цель может быть достигнута путем паллиативной медицинской помощи,
включающей заботу о моих физических, психологических, социальных и духовных
потребностях.
Я согласен (согласна) на оказание мне паллиативной медицинской помощи,
направленной на улучшение качества моей жизни _____________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование лечебного учреждения)
На все свои вопросы, касающиеся моего здоровья, я получил(а) в
доступной для меня форме ответы. Мое согласие является добровольным и может
быть отозвано мною в любое время.
___________________________________________ /_____________________________/
(Ф.И.О. гражданина или его представителя) (Подпись)