ОТЧЕТНАЯ ФОРМА ВЫЕЗДНОЙ ПАТРОНАЖНОЙ СЛУЖБЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Наименование МО _______________________________________________________
Отчетный период: _______________________ (чч.мм.гг.)
(ежемесячно к 5 числу месяца, следующего за отчетным,
ежегодно к 10 января года, следующего за отчетным)
N п/п | Показатели | Значение |
1. | Количество пациентов, направленных на патронажное обслуживание | |
в том числе дети | ||
2. | Количество пациентов, взятых на патронажное обслуживание всего в том числе: | |
онкологических | ||
в том числе дети | ||
неврологических | ||
в том числе дети | ||
прочих (указать) | ||
в том числе дети | ||
3. | Количество выполненных посещений всего в том числе: | |
врачебных | ||
в том числе к детям | ||
медсестринских | ||
в том числе к детям | ||
прочих (указать) | ||
в том числе к детям | ||
4. | Количество пациентов, у которых закончено обслуживание | |
в том числе дети |
Исполнитель: ___________ ___________ _________________________ ____________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (телефон)
"___" __________ 20__ г.