ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОКАЗАНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РЕБЕНКУ МЛАДШЕ 15 ЛЕТ
Я,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина: мать, отец, другой представитель)
"___" __________ г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу ____________
___________________________________________________________________________
ознакомлен (а) с заключением Врачебной комиссии специалистов о наличии у
моего ребенка _____________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
показаний к проведению паллиативной медицинской помощи.
Подтверждаю, что я получил(а) полную информацию о заболевании, объеме
проведенного лечения, текущем клиническом состоянии моего ребенка,
вероятном реабилитационном прогнозе его основного заболевания,
сопутствующих состояний и осложнений.
Мне понятно, что основной целью лечения моего ребенка в настоящее время
является поддержание максимально высокого качества его жизни без
перспективы радикального излечения. Мне известно, что эта цель может быть
достигнута путем паллиативной медицинской помощи, включающей заботу о
физических, психологических, социальных и духовных потребностях моего
ребенка и членов его семьи.
Я согласен (согласна) на оказание моему ребенку паллиативной
медицинской помощи, направленной на улучшение качества его жизни __________
___________________________________________________________________________
(полное наименование лечебного учреждения)
На все свои вопросы, касающиеся здоровья моего ребенка, я получил(а)
доступные моему пониманию ответы. Мое согласие является добровольным и
может быть отозвано мною в любое время.
_______________________________________ /_________________________________/