Заключение
Врачебной комиссии о наличии показаний к проведению
паллиативной медицинской помощи больного
Ф.И.О.
пациента __________________________________________________________________
Дата
рождения __________________________________________________________________
Адрес постоянного места жительства ________________________________________
Клинический диагноз (код МКБ) _____________________________________________
Основной
диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез основного заболевания (указать динамику течения заболевания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________