АКТ
выбытия животного из приюта
(в том числе в случае смерти животного)
от "__" _________ 20_ года N ______
Животное __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(регистрационный номер животного, пол, порода, окрас, возраст,
индивидуальный номерной знак)
содержащееся в приюте ____________________________________________________,
(дата поступления в приют)
выбыло из приюта __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(название и адрес местонахождения приюта)
"__" _____________ 20__ года по причине ___________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать причину)
Реквизиты организации (Ф.И.О. физического лица), к которым поступило
животное: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес местонахождения организации или паспортные данные и адрес проживания
лица, к которым выбыло животное: __________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подписи и реквизиты:
Руководитель приюта
для животных: ____________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Лицо, к которому
выбыло животное: ____________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)