Утверждена
приказом службы по надзору
за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 16 апреля 2020 года N 42-о
(в ред. приказов Службы технадзора ЯНАО
от 21.10.2020 N 138-о, от 10.02.2021 N 17-о)
Форма проверочного листа (список контрольных вопросов), применяемого при проведении плановых проверок осуществления регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники
1. На основании: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты приказа о проведении проверки, реквизиты нормативного правового
акта об утверждении формы проверочного листа)
была проведена плановая проверка в рамках регионального государственного
контроля
2. В отношении: ___________________________________________________________
1. (наименование юридического лица (ЮЛ), фамилия,
имя, отчество
2. (при наличии) индивидуального предпринимателя (ИП))
3. По адресу/адресам: _____________________________________________________
3. (место проведения плановой проверки с заполнением
проверочного листа и (или) указание на используемые
ЮЛ, ИП производственные объекты)
4. Учетный номер проверки и дата присвоения учетного номера проверки в
едином реестре проверок: __________________________________________________
5. Проверочный лист составлен: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) плановую проверку и
заполняющего проверочный лист, наименование органа государственного
контроля)
6. В присутствии __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. (ФИО должностных(ого) лиц(а) ЮЛ, ИП, присутствующих (его) при
проведении плановой проверки и заполнении проверочного листа)