Анкета для прибывающих на территорию Республики Крым и/или г. Севастополя (заполняются все пункты, русскими буквами для граждан РФ или латиницей для иностранных граждан) | |
Страна ____________________________________________________________________ (страна, из которой прибыл, или граница, которую пересекал менее 14 дней назад/дата пересечения границы, пункт пропуска) Субъект РФ ________________________________________________________________ (из которого прибыл в Республику Крым, дата) Вид транспорта, которым прибыл на территорию Республики Крым и г. Севастополя: АВИА, Ж/Д, АВТО, АВТОБУС (нужное обвести) для АВТО: Марка, модель, государственный номер ________________________________________ для АВИА, Ж/Д, АВТОБУСА: Номер рейса транспортного средства, N места, время прибытия, маршрут следования __________________________________________________________________________ Фамилия _______________________________________________ Имя ___________________________________________________ Отчество (при наличии) __________________________________ Дата рождения __________________________________________ (число, месяц, год) Гражданство (подданство) ___________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) Свидетельство о рождении (для детей) ________________________________________ | |
(серия, номер, дата выдачи, кем выдано) | |
Адрес постоянного места проживания _________________________________________ Адрес регистрации _________________________________________________________ Конечный пункт прибытия __________________________________________________ (место пребывания, проживания на территории Республики Крым/г. Севастополя) Дата убытия с территории Республики Крым/г. Севастополя ______________________ Цель прибытия: ПМЖ. К родственникам. Учеба. Работа. (нужное обвести) Другое (уточнить цель прибытия) _____________________________________________ Номер телефона (эл. почты) для связи _________________________________________ Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) подтверждаю полноту и достоверность представленных мною данных. Обязуюсь в случае изменения сведений, внесенных в настоящую анкету, в том числе места пребывания (жительства), незамедлительно (в течение 3 часов) проинформировать Министерство здравоохранения Республики Крым. Об ответственности, предусмотренной статьей 20.6.1 КоАП РФ, предупрежден. Принимаю на себя ответственность, связанную с предоставлением мной в анкете недостоверной информации. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных. | |
Подпись __________________________________________________________________ | |
Дополнительно ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (жалобы, температура, симптомы, наличие контакта с инф. больными) | |
Специалист _______________________________________________________________ (должность, ФИО) __________________________________________________________________________ | |
Дата ___________________ | |