Форма
ПРОТОКОЛ N ______ об административном правонарушении
"___" __________ 20___ г. __________________________
(место составления)
Я, ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица органа исполнительной
власти,
__________________________________________________________________________,
составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что (физическое, должностное лицо) _____
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год и место рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
(серия, номер, где, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Место жительства, пребывания и телефон: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность, размер зарплаты (пенсии, стипендии), со слов не
работает/ или указывается место работы ____________________________________
Подвергался ли административным взысканиям, имеет ли судимость, со слов
не подвергался/ и _________________________________________________________
(каким органом, когда наложено взыскание, статья
кодекса или нормативного акта, вид и размер
__________________________________________________________________________.
административного либо уголовного наказания)