Лист дистанционного наблюдения за контактным по COVID-19
ФИО: ____________________________ дата рождения ____________ (возраст ____)
Адрес: _______________________________________________ телефон ____________
Сопутствующая патология ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата контакта по COVID-19 __.__.2020 г.
Результат обследования на COVID-19 I -_______________ II __________________
День наблюдения | Жалоб нет | измерение Т0 | АД | Одышка | Кашель | Мокрота, кровохарканье | Боли в горле | Насморк | Другие жалобы | Результат наблюдения | ||
продолжение лечения | актив на дому | госпитализация | ||||||||||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
4 | ||||||||||||
5 | ||||||||||||
6 | ||||||||||||
7 | ||||||||||||
8 | ||||||||||||
9 | ||||||||||||
10 <*> | ||||||||||||
11 | ||||||||||||
12 | ||||||||||||
13 | ||||||||||||
14 | ||||||||||||
________________
* Перед выходом на дом к пациенту необходимо позвонить и уточнить наличие жалоб.