ФИО: ______________________________________________________________________
Год рождения _________________ Возраст ________ (лет)
Дата контакта по COVID-19 __.__. 2020 г. ЛН с "____" ______________ 2020 г.
N ______________
Результат обследования на COVID-19 I - _______________ II _________________
Осмотр на дому первично/повторно, дата ___.___.2020 г.
Жалобы: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующая патология: __________________________________________________
Объективно: состояние (не)удовлетворительное, средней степени тяжести,
тяжелое
Т° - ________ °C, АД ________________ мм.рт.ст., пульс ___________ уд./мин.
ЧДД - ________ в мин. Sat-SpO2 __________________________________________ %
Зев чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличенные.
Произведен забор мазка из носо- и ротоглотки _____________________________.
Периферические лимфоузлы _________________________________________________.
Кожные покровы, слизистые: чистые, нормальные окраски (бледные, желтушные)
сыпь _____________________________________________________________________.
Сердечные тоны(а) ритмичные, ясные, приглушенные, глухие, учащенные ______.
В легких дыхание ________________________, хрипы __________________________
Живот мягкий, (без)болезненный, __________________ печень _________________
Стул __________________________, Мочеиспускание ___________________________
Отеки _____________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даны разъяснения о том, что пациент обязан находиться дома и ему
запрещается покидать его. В случае появления симптомов ОРВИ необходимо
вызывать врача на дом.
Ф.И.О., подпись: