Форма
ПРИЛОЖЕНИЕ К СПЕЦИАЛЬНОМУ ПРОПУСКУ
от "____" __________________ 2020 г. N __________________________________
(дата выдачи специального пропуска) (номер специального пропуска
(при наличии)
Специальный пропуск, выданный _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
дает право передвижения (перемещения) по следующему маршруту (следующим
маршрутам): _______________________________________________________________
(наименования начального, промежуточных (при наличии) и конечного
___________________________________________________________________________
пунктов маршрута, а также улиц, проспектов, переулков и пр.), по которым
будет осуществляться передвижение
_______________, в период времени с __ часов __ минут до __ часов __ минут,
(перемещение)
в следующие дни недели: __________________________________________________.
____________________________________ __________ _________________________
(наименование должности руководителя (подпись, (инициалы, фамилия)
работодателя) дата)
М.П.
Примечания:
1. Приложение к специальному пропуску оформляется в отношении индивидуальных предпринимателей и граждан, работающих по найму у индивидуальных предпринимателей, на соответствующем бланке работодателя или на листе бумаги с проставлением оттиска углового штампа.