Рекомендуемый образец
Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
"___"___________ ____г. рождения, зарегистрированный по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
проинформирован(а) медицинским работником
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
о положительном результате лабораторного исследования моего биологического
---------------------------------------------------------------------------
материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне
---------------------------------------------------------------------------
диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с
течением заболевания в легкой форме, медицинским работником в доступной для
меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в
амбулаторных условиях (на дому), после чего я выражаю свое согласие на:
- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по
адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________