БЛАНК
оценки зависимости от посторонней помощи
Фамилия, имя, отчество _________________
Дата рождения _______________________
Дата: | Дата: | Дата: | |||
I. | Передвижение вне дома | Баллы | Инт. 1 | Инт. 2 | Инт. 3 |
1. | Выходит из дома без проблем | 0 | |||
2. | Не выходит из дома зимой | 0,75 | |||
3. | Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками | 0,75 | |||
4. | Выходит из дома только с сопровождающим | 1 | |||
5. | Вообще не выходит из дома | 2 |
Дата: | Дата: | Дата: | |||
II. | Уборка квартиры | Баллы | Инт. 1 | Инт. 2 | Инт. 3 |
1. | Убирает квартиру без труда | 0 | |||
2. | Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении остальной уборки | 0,5 | |||
3. | Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую работу (например, мытье ванны, унитаза) выполнять не может | 1 | |||
4. | Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома | 2 |
Дата: | Дата: | Дата: | |||
III. | Стирка | Баллы | Инт. 1 | Инт. 2 | Инт. 3 |
1. | Не нуждается в помощи при стирке и (или) самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит белье | 0 | |||
2. | В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании, развешивании белья, глажке и (или) в помощи при пользовании машиной-автоматом | 0,5 | |||
3. | Нуждается в помощи при любой стирке | 1 |
Дата: | Дата: | Дата: | |||
IV. | Приготовление пищи | Баллы | Инт. 1 | Инт. 2 | Инт. 3 |
1. | Не нуждается в помощи при приготовлении пищи | 0 | |||
2. | Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи | 1 | |||
3. | Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи | 2 |
Дата: | Дата: | Дата: | |||
V. | Передвижение по дому | Баллы | Инт. 1 | Инт. 2 | Инт. 3 |
1. | Самостоятельно передвигается по дому | 0 | |||
2. | Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунки) | 0 | |||
3. | Передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании | 0,5 | |||
4. | Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигается в ней по дому | 0,5 | |||
5. | На кровать садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в коляску и (или) передвигаться в ней по дому | 1 | |||
6. | Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске | 1,5 | |||
7. | Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий | 1,5 |
Дата: | Дата: | Дата: | |||
VI. | Падения в течение последних трех месяцев | Баллы | Инт. 1 | Инт. 2 | Инт. 3 |
1. | Не падает | 0 | |||
2. | Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений | 0 | |||
3. | Падает, но может встать самостоятельно | 0 | |||
4. | Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца) | 0,5 | |||
5. | Падает по крайней мере один раз в неделю и не может встать без посторонней помощи | 1 |
Дата: | Дата: | Дата: | |||
VII. | Одевание | Баллы | Инт. 1 | Инт. 2 | Инт. 3 |
1. | Одевается без посторонней помощи | 0 | |||
2. | Нуждается в небольшой помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц | 0,5 | |||
3. | Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку) | 1 |
Дата: | Дата: | Дата: | |||
VIII. | Личная гигиена | Баллы | Инт. 1 | Инт. 2 | Инт. 3 |
1. | Моется без посторонней помощи | 0 | |||
2. | Требуется присутствие другого человека при купании. Умывается самостоятельно | 0,5 | |||
3. | Нуждается в небольшой помощи (в установлении нужной температуры воды, бритье, мытье головы, ног, умывании, чистке зубов) | 1 | |||
4. | Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье спины или интимных частей тела) | 1,5 | |||
5. | Необходимо полностью умывать и купать в связи с нарушениями когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием | 2 |