Акт определения индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах | |||
от "___" ________ 20___ г. | N _________ | ||
____________________________________________________________ (наименование организации социального обслуживания) | |||
I. Общие сведения | |||
Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата подачи заявления (для обращающихся): ____________________________________ Обращается: первично, повторно (для обращающихся): ___________________________ Число, месяц, год рождения: ___________________________ Пол: _________________ Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом, квартира: __________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира: __________________________________________________________________________ Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства), мобильный: _____ Адрес электронной почты: ___________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи: _______ __________________________________________________________________________ Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) ______________ Основная профессия ________________________________________________________ Общий трудовой стаж _________ Дата назначения пенсии ________________________ Категория гражданина: __________________________ Документ, подтверждающий категорию: ______________, серия ___________________, номер _______________, дата выдачи _________________________________________ Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (нет, да): серия ___, N документа ___________, дата выдачи _______, кем выдан ________________________ Наличие индивидуальной программы предоставления социальных услуг (нет, да): серия _____, N документа ____________, дата выдачи ___________________________, кем выдан _________________________________________________________________ | |||
II. Социально-экономический статус | Доход гражданина (семьи): | ||
N | Фамилия, имя, отчество | Вид дохода (в т.ч. виды льгот) | Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, руб. |
Итого |
Среднедушевой доход заявителя (семьи) ______ рублей. |
III. Жилищные условия и имущественное положение |
Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат ____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое ___________________________________ Этаж __________, лифт (да, нет), пандус (да, нет). Отсутствие жилья (причины) ________________________________________________ Удаленность жилья от: транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных средств) (км) ______________________________________, продовольственных и промтоварных магазинов (км) ____________________________ почты, кредитных учреждений (км) ___________________________________________ расстояние до источника водоснабжения (км) __________________________________ Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация (да, нет) другое). Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (перечислить): __________________________________________________________________________ Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) _________________________________________________________ Наличие подсобного хозяйства; дача (____ соток); участок земли (____ соток); рогатый скот, птица, пчелы (указать) __________________________________________ |
IV. Семейное положение |
Семейный статус: одинокий(ая); одиноко проживающий(ая), другое _______________ Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать) __________________________________________________________________________ Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да (перечислить _____), нет. Наличие внутрисемейных конфликтов (нужное подчеркнуть): личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми, наличие риска для рождения и развития ребенка. Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников |
ФИО | Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность | Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи | Место работы или учебы |
Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь (подчеркнуть): соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное ___________________ периодичность помощи _______________________ условия оказания помощи (бесплатно, за плату) _________________________________ Количество суммарных баллов по бланку оценки зависимости от посторонней помощи ___________________________________________________________________ Степень зависимости от посторонней помощи (группа функционирования) __________________________________________________________________________ Возможность выполнения бытовой деятельности (подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена. Способность к самостоятельному проживанию (подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена. Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни (подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена. Способность к интеграции в общество (подчеркнуть): сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена. Степень социально-бытовой адаптации (подчеркнуть): выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена. Степень социально-средовой адаптации (подчеркнуть): выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена. Стремление к компенсации имеющихся нарушений (подчеркнуть): активное, маловыраженное, отсутствует. Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению трудной жизненной ситуации (подчеркнуть): отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы (перечислить) __________________________ Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию (подчеркнуть): наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие факторы (перечислить) _____________________________ Потребность в постоянной, периодической или разовой посторонней помощи вследствие частичной или полной утраты способности к самообслуживанию и (или) самостоятельному передвижению _________________________ | ||||||
Подписи работников: | ||||||
1. | ||||||
(ФИО) | (должность) | (подпись) | ||||
2. | ||||||
(ФИО) | (должность) | (подпись) | ||||
Заместитель министра
М.ТЕРЯЕВ