АНКЕТА
кандидата в члены общественного совета при управлении
по государственному надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники области
1. ____________________________________________ ┌════════════‰
(фамилия) │ │
____________________________________________ │ Место │
(имя) │ Для │
____________________________________________ │ фотографии │
(отчество) │ │
│ │
2. ____________________________________________ └════════════…
(число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________________
(почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты либо
иной вид связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
(гражданство)
5. ________________________________________________________________________
(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания
Год окончания | Наименование образовательного (научного) заведения | Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание |
7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет