___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного органом местного
самоуправления на предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг)
Заявление
о назначении компенсации
Гражданин _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Адрес _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес жилого помещения, в отношении которого
гражданин претендует на получение компенсации)
Номер телефона (при наличии) _________________________________________.
СНИЛС (при наличии) __________________________________________________.
1. Прошу предоставлять компенсацию по основанию
__________________________________________________________________________.
(указать основание)
2. _____________________________________ задолженность по оплате жилого
(указать имею/ не имею)
помещения и (или) коммунальных услуг в виде неисполнения мной вступившего в
законную силу судебного постановления о взыскании задолженности по оплате
жилого помещения и (или) коммунальных услуг или соглашения о погашении
задолженности по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг.
3. На день обращения в жилом помещении совместно со мной проживают:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Степень родства (свойства), иное отношение к заявителю | Варианты проживания граждан в жилом помещении, предусмотренные настоящим пунктом * | Срок регистрации по месту пребывания (в случае регистрации гражданина по месту пребывания) | СНИЛС (при наличии) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Заявитель | |||||