Акт обследования жилищно-бытовых условий
"___"_____________ 20__ г.
1. Комиссия в составе: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
провела комиссионное обследование жилищно-бытовых условий
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, изъявившего желание
создать приемную семью)
проживающего по адресу ___________________________________________________.
(населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
2. По результатам комиссионного обследования жилищно-бытовых условий
установлено:
2.1. Жилое помещение расположено на ____ этаже в ___-этажном доме.
2.2. Сведения о благоустройств дома и обследуемого жилого
помещения: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наличие электричества, водопровода, канализации, отопления, газа, ванны,
лифта, телефона, доступа к сети "Интернет")
2.3. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: ______________
__________________________________________________________________________.
2.4. Необходимость проведения ремонта жилого помещения: _______________
__________________________________________________________________________.
2.5. Наличие домашних животных в жилом помещении: _____________________
__________________________________________________________________________.
Сотрудники учреждения
социального обслуживания __________________________________________________