О реализации Закона Кемеровской области - Кузбасса от 25.11.2019 N 131-ОЗ "Об организации создания приемных семей для отдельных категорий граждан" (с изменениями на 4 сентября 2024 года)
Приложение N 5
к Порядку создания
приемной семьи, назначения
и выплаты ежемесячного
денежного вознаграждения
гражданину, организовавшему
приемную семью
(в ред. постановления Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 04.09.2024 N 592)
Акт обследования жилищно-бытовых условий
"___"____________ 20__ г.
1. Комиссия в составе: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
провела комиссионное обследование жилищно-бытовых условий
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, изъявившего желание
создать приемную семью)
проживающего по адресу ___________________________________________________.
(населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
2. По результатам комиссионного обследования жилищно-бытовых условий
установлено:
2.1. Вид жилого помещения | |||||||||||||
| |||||||||||||
Жилой дом | Часть жилого дома | Квартира | Часть квартиры | Комната | |||||||||
|
|
|
|
| |||||||||
2.2. Специфика жилого помещения | |||||||||||||
|
| ||||||||||||
Ветхое (имеющее высокую степень износа) | Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | Наличие трещин, проломов | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
Подтверждающий документ (указать) | |||||||||||||
2.3. Доступность жилого помещения | |||||||||||||
|
| ||||||||||||
Наличие домофона при входе на территорию | Наличие охраны на территории | Наличие собаки на территории | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
Наличие пандуса у подъезда | Наличие домофона при входе в подъезд | Наличие охраны (консьержа) в подъезде | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
Наличие пандуса в подъезде | Наличие лифта | Наличие запорных устройств на этаже | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
Подъемник | Поручни | Расширенные дверные проемы | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
Подъезд (указать) | Этаж (указать) | ||||||||||||
Иное (указать) | |||||||||||||
2.4. Обследование жилищно-бытовых условий | |||||||||||||
2.4.1. Коммунальное хозяйство | |||||||||||||
Вид | Центральное | Автономное | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | ||||||||
Отопление |
|
|
|
|
| ||||||||
Электроснабжение |
|
|
|
|
| ||||||||
Газоснабжение |
|
|
|
|
| ||||||||
Водоснабжение |
|
|
|
|
| ||||||||
Водоотведение |
|
|
|
|
| ||||||||
Сбор бытовых отходов (указать) | |||||||||||||
2.4.2. Особенности жилого помещения | |||||||||||||
2.4.2.1. Наличие туалета | |||||||||||||
В жилом помещении (стационарный) | В жилом помещении (переносной) | Вне жилого помещения | Отсутствует | ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
2.4.2.2. Наличие места для купания | |||||||||||||
Душ | Ванна | Баня | Иное место | Отсутствует | |||||||||
|
|
|
|
| |||||||||
2.4.2.3. Наличие кухонной плиты | |||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное (пожароопасное) состояние | Отсутствует | ||||||||||
Газовая |
|
|
| ||||||||||
Электрическая |
|
|
| ||||||||||
Индукционная |
|
|
| ||||||||||
Чугунная печная |
|
|
| ||||||||||
На чем готовится горячая пища (указать) | |||||||||||||
2.4.2.4. Наличие бытовых электроприборов | |||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное (пожароопасное) состояние | Отсутствует | ||||||||||
Стиральная машина автоматическая/полуавтоматическая |
|
|
| ||||||||||
Телевизор |
|
|
| ||||||||||
Пылесос |
|
|
| ||||||||||
Холодильник |
|
|
| ||||||||||
Микроволновая печь |
|
|
| ||||||||||
Электрический чайник |
|
|
| ||||||||||
2.4.2.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | |||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | ||||||||||
Посуда для приготовления пищи, приборы для приема пищи |
|
|
| ||||||||||
Кровать (иное спальное место) |
|
|
| ||||||||||
Шкаф |
|
|
| ||||||||||
Стол |
|
|
| ||||||||||
Стул |
|
|
| ||||||||||
Компьютер |
|
|
| ||||||||||
Планшет (смартфон) |
|
|
| ||||||||||
Доступ в информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет" |
|
|
| ||||||||||
2.4.2.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | |||||||||||||
Неисправная (пожароопасная) электропроводка | Травмоопасное напольное покрытие | Травмоопасные ступени | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
Травмоопасное потолочное покрытие | Незакрывающиеся двери | Незакрывающиеся (разбитые) окна | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
Травмоопасная (протекающая) крыша | Влажность | Грибок | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
Захламленность | Замусоренность | Загрязненность | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
Наличие насекомых | Наличие грызунов | Наличие домашних животных | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
Иные особенности (указать) | |||||||||||||
3. Информация и сведения, полученные по результатам проведения
дополнительной проверки * _________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сотрудники учреждения
социального обслуживания __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)
Гражданин, изъявивший желание
создать приемную семью ________________________/___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Примечание. * Заполняется в случае проведения уполномоченным органом