"Приложение N 1
к Положению о пилотном проекте
по предоставлению в соответствии
с Законом Кемеровской области
от 28.12.2016 N 97-ОЗ "О мерах
социальной поддержки по оплате
проезда отдельными видами
транспорта" мер социальной
поддержки по оплате проезда
отдельными видами транспорта
с применением карты жителя,
социальной транспортной карты,
временной социальной
транспортной карты
___________________________________________________
(наименование кредитной организации-эмитента *)
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего
право на получение мер социальной поддержки
на транспорте посредством карты жителя)
адрес регистрации по месту жительства: ____________
___________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность _________________
(вид документа)
серия _______ N __________ дата выдачи ____________
кем выдан _________________________________________
СНИЛС (при наличии) ______ номер телефона _________
адрес электронной почты ___________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного
представителя лица, имеющего право на получение мер
социальной поддержки на транспорте посредством
карты жителя, лица, уполномоченного лицом,
имеющим право на меры социальной поддержки
на транспорте посредством карты жителя,
или его законным представителем на
основании доверенности, оформленной
в соответствии с законодательством
Российской Федерации)
Заявление о выдаче карты жителя
1. Прошу выдать мне (нужное отметить):