Точный
Действующий

Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, а также иных организаций, расположенных на территории Свердловской области, по выявлению и учету несовершеннолетних и семей, находящихся в социально опасном положении, организации индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетними и семьями, находящимися в социально опасном положении



Приложение N 3
к Порядку
межведомственного взаимодействия
органов и учреждений системы
профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних,
а также иных организаций, расположенных
на территории Свердловской области,
по выявлению и учету несовершеннолетних
и семей, находящихся в социально
опасном положении, организации
индивидуальной профилактической
работы с несовершеннолетними
и семьями, находящимися
в социально опасном положении

Форма


КАРТА семьи, находящейся в социально опасном положении


___________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, расположенного на территории

       Свердловской области, органа (учреждения), выявившего семью)

___________________________________________________________________________

Дата выявления (число, месяц, год) ________________________________________

Адрес проживания семьи ____________________________________________________

Обстоятельства,  при  которых  была выявлена семья, находящаяся в социально

опасном положении _________________________________________________________

___________________________________________________________________________


Сведения о членах семьи:

Сведения о родителях и других членах семьи с 18 лет

Номер строки

Степень родства

Ф.И.О.

Дата рождения

Место регистрации, место жительства

Место работы

Злоупотребление алкоголем и иное

Наличие судимости

Состоит на учете (где)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Сведения о несовершеннолетних членах семьи до 18 лет

Номер строки

Ф.И.О.

Дата рождения

Место регистрации, место жительства

Занятость несовершеннолетних

Состоит на учете (где)

1

2

3

4

5

6


Информация о семье:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


Категория семьи:

    1) полная

    2) многодетная

    3) неполная ___________________________________________________________

                       (одинокая мать, установлено отцовство,

                        родители в разводе, потеря кормильца)

    4) семья с опекаемым ребенком _________________________________________

    5) семья, воспитывающая ребенка-инвалида ______________________________

    6) иные виды семей ____________________________________________________