Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, а также иных организаций, расположенных на территории Свердловской области, по выявлению и учету несовершеннолетних и семей, находящихся в социально опасном положении, организации индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетними и семьями, находящимися в социально опасном положении

1. Ф.И.О. несовершеннолетнего/родителей (законных представителей) _________

___________________________________________________________________________

2. Сведения о членах семьи (Ф.И.О., дата рождения, место работы/учебы):

мать: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

отец: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

законный представитель: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

дети: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

иные члены семьи: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Адрес фактического проживания: _________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.  Орган,  выявивший  несовершеннолетнего/семью,  находящихся  в социально

опасном  положении  (краткая  характеристика  несовершеннолетнего/семьи  до

постановки на персонифицированный учет): __________________________________

___________________________________________________________________________

5.  Категория  несовершеннолетнего в соответствии со статьей 5 Федерального

закона  от  24  июня  1999  года  N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики

безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних" _______________________

___________________________________________________________________________

6.  Признаки  (индикаторы) нахождения несовершеннолетнего/семьи в социально

опасном положении: ________________________________________________________